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Resumen
La deficiencia de Alfa-1 antitripsina (Alfa-1) es una condición genética que puede desencadenar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades del hígado.
Las personas que heredan Alfa-1 no producen la proteína alfa-1 antitripsina (AAT) de manera habitual. La AAT se produce en el hígado y circula por la sangre para proteger a los pulmones de posibles daños. La forma en la que cada persona produce AAT se determina por los genes. Aquellos que heredan dos copias anormales del gen Alpha-1 no tienen suficiente AAT en su sangre, lo que hace que el tejido pulmonar sea más propenso a sufrir daños. La enfermedad pulmonar puede ocurrir de forma natural con el correr del tiempo y se agrava ante la exposición de agentes contaminantes presentes en el ambiente, tales como el humo y la polución. En ciertos casos, una cantidad anormal de esta proteína se acumula en el hígado causando la enfermedad hepática.
Síntomas
Los síntomas de Alfa-1 pueden provenir de las enfermedades del pulmón o del hígado. Al principio, puede que se le diagnostique Alfa-1 como asma o EPOC relacionado al tabaquismo. Debido a que Alfa-1 es una condición heredada es de suma importancia considerar su historial familiar de enfermedad pulmonar y hepática como posibles indicadores de Alfa-1. Los síntomas de Alfa-1 pueden clasificarse en dos categorías: síntomas de la enfermedad pulmonar y síntomas de la enfermedad hepática.
Los síntomas más comunes de la enfermedad pulmonar por déficit de Alfa-1 son:
- Dificultad para respirar
- Sibilancias o silbidos al respirar
- Tos con o sin producción de mucosidad que dura mucho tiempo
- Resfriados recurrentes
- Asma que no responde al tratamiento estándar
- Disminución de la actividad física
- Alergias que duran todo el año
Los síntomas de la enfermedad pulmonar generalmente aparecen en adultos mayores de 20 años. Sin embargo, los síntomas de la enfermedad hepática pueden afectar tanto a niños como a adultos.
Los síntomas más comunes de la enfermedad hepática por déficit de Alfa-1 son:
- Hinchazón del abdomen
- Hinchazón de piernas y pies
- Ictericia (coloración amarillenta de la piel y de la parte blanca de los ojos)
- Niveles de enzimas hepáticas elevados.
Es importante señalar que no se puede diagnosticar la enfermedad Alfa-1 únicamente por sus síntomas o con un examen médico. Para diagnosticar Alfa-1 se debe realizar, además, un análisis de sangre.
Causas
Alfa-1 es un trastorno genético hereditario causado por poseer dos copias anormales del gen Alfa-1 debido a heredar una copia anormal de ambos padres. No se trata de algo que se puede adquirir o contraer. Puede presentarse en individuos que ignoran la existencia de antecedentes familiares de dicha enfermedad debido a que, por lo general, aquellas personas llamadas “portadores”, y que poseen un sólo gen anormal alfa-1, son personas saludables. En cambio, cuando un individuo tiene dos copias anormales del gen no puede producir la proteína alfa-1 (AAT) de manera normal. Es importante saber que no todas las personas que heredan Alfa-1 desarrollan síntomas de la enfermedad, y que tanto la severidad como el tipo de síntomas varían en cada persona.
Todo ser humano posee dos copias del gen alfa-1 (llamado SERPINA1) dentro de cada célula del cuerpo. Este gen determina la producción de la proteína alfa-1. La mayoría de las personas posee dos copias normales del gen, llamadas “M”. Usamos la palabra “genotipo” para describir la combinación de genes en un individuo. Por lo tanto, cuando una persona adquiere un gen M de cada uno de sus padres decimos que posee el genotipo MM. Las personas con genotipo MM tienen la cantidad y el tipo normal de AAT circulando por su sangre.
Los genes anormales producen proteínas alfa-1 anormales, siendo los más comunes aquellos conocidos como “S” y “Z”. Las distintas versiones de un gen se conocen comoalelos. Los alelos deficientes de Alfa-1 más comunes son el S y el Z; sin embargo, existen muchos otros que son pocos frecuentes. Los afectados por Alfa-1 tienen dos alelos anormales y sus genotipos más frecuentes son ZZ o SZ. Aquellos individuos con dos anomalías genéticas tienen deficiencia de AAT (alrededor del 20% de lo que poseen personas con genotipos normales MM) y están en riesgo permanente de desarrollar problemas de salud relacionados con Alfa-1.
Cuando dos portadores tienen hijos juntos existe riesgo de 1 en 4 (25%) de que el niño herede una deficiencia grave. Este patrón de riesgo reproductivo es conocido comoautosómica recesiva. En ocasiones, hacemos referencia de la herencia Alfa-1 como co-dominante, lo que significa que la cantidad total y el tipo de AAT producido en el cuerpo de una persona están influenciados por igual por ambos genes.
Factores de riesgo
El estado genético de los padres de una persona determina si ésta se encuentra en riesgo de desarrollar Alfa-1. Un individuo sólo está en riesgo si ambos padres tienen por lo menos una anormalidad genética de Alfa-1. Sin embargo, debido a que esto generalmente se desconoce, cualquier persona con EPOC debería considerar realizarse la prueba de Alfa-1. Entre el 1% y el 3% de personas con EPOC son portadores de Alfa-1.
Algunas personas descubren que padecen de Alfa-1 luego de que se manifiestan síntomas, mientras que otros se muestran sanos cuando, por otras razones, se le realizan la prueba alfa-1. Por tales motivos se deberían incluir un historial familiar de Alfa-1 o la planificación de la detección genética de la familia. No todo aquel que hereda Alfa-1 desarrolla síntomas, o los mismos síntomas, sin embargo el riesgo es mayor.
Probablemente existen muchas influencias genéticas y ambientales que causan los síntomas. El fumar es el riesgo más conocido de desarrollar EPOC en todos los individuos. ¡Las personas con Alfa-1 no deberían fumar! Muchas personas con esta condición desarrollan EPOC debido únicamente a la presencia de genes Alfa-1, sin embargo, el fumar aumenta el riesgo y la aparición temprana de la EPOC. Los portadores de Alfa-1 son, además, más sensibles al humo y a desarrollar EPOC si fuman.
El riesgo de desarrollar EPOC aumenta con la edad. Dicha enfermedad afecta en mayor medida a adultos con Alfa-1, aunque la edad de inicio puede variar. Alrededor del 80% de las personas con genotipo ZZ desarrolla EPOC a lo largo de su vida.
Las personas con Alfa-1 y genotipo ZZ están en mayor riesgo de desarrollar enfermedades hepáticas. Esto puedo ocurrir a cualquier edad pero es más común en bebés y en la edad adulta, después de los 40 años. La mayoría de las personas con esta condición no padece enfermedad hepática clínica, aun cuando los resultados del análisis de sangre del hígado pudiesen ser anormales y se observasen cicatrices en el mismo. Los factores que incrementan el riesgo de enfermedad hepática son:
Obesidad: las células de grasa se acumulan en el hígado, pudiendo generar daño en el mismo.
Abuso de alcohol: el hígado está involucrado en la desintoxicación luego de consumir alcohol.
Antecedentes familiares de enfermedad hepática relacionada con Alfa-1: Alrededor del 2% de los bebés con ZZ Alfa-1 padece enfermedad hepática grave que requiere trasplante de hígado o que resulta en la muerte. Un mayor porcentaje de bebés tienen anomalías hepáticas leves que se resuelven sin tratamiento. Cuando hay un historial familiar de enfermedad hepática infantil grave, el riesgo de que los hermanos desarrollen también enfermedades del hígado se eleva desde el 2% al 40%.
Complicaciones
El Alfa-1 puede causar diversas complicaciones médicas en los pulmones y el hígado, tales como EPOC, bronquiectasias, cirrosis del hígado, insuficiencia hepática y cáncer hepático.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): La EPOC se compone de dos enfermedades que obstruyen o bloquean el flujo normal de aire y oxígeno. Ambas pueden ser una complicación de Alfa-1.
- Enfisema: daña las vías respiratorias y los alvéolos dificultando al cuerpo el intercambio efectivo de oxígeno y dióxido de carbono. El enfisema alfa-1 (también conocido como enfisema genético o hereditario) a menudo daña las zonas bajas de los pulmones, mientras que el enfisema causado por el hábito de fumar (enfisema adquirido) por lo general afecta la parte superior de los pulmones.
- Bronquitis crónica: se caracteriza por la hinchazón e inflamación de las vías respiratorias que producen mayor mucosidad. La inflamación y la mucosidad estrechan las vías respiratorias dificultando que el aire y el oxígeno fluyan libremente hacia el cuerpo. Esto a menudo resulta en una tos crónica.
- Bronquiectasia: refiere a las vías respiratorias dilatadas. Los síntomas incluyen una tos crónica o duradera con producción de mucosidad, falta de aire, dolor de pecho e infecciones pulmonares frecuentes.
- Exacerbaciones: constituyen un proceso de deterioro agudo o agravamiento de la enfermedad pulmonar Alfa-1. Durante la exacerbación un individuo puede experimentar falta agravada de aire, aumento de la tos o mayor mucosidad. A veces, con estas complicaciones, la persona puede acabar en el hospital, por lo que se deben tomar en serio.
- Cirrosis o cicatrización del hígado: ocurre cuando la AAT se encuentra mal plegada y no puede abandonar el hígado. Esto puedo suceder en bebés, niños y adultos, y generalmente se la detecta por primera vez mediante un grupo de análisis de sangre. El médico podría recomendar exámenes y tratamientos adicionales en caso de que apareciesen mayores problemas hepáticos. Los individuos con cirrosis avanzada corren el riesgo de desarrollar un tipo de cáncer de hígado llamado carcinoma hepatocelular. Por lo general, la primera prueba de detección que se utiliza es la ecografía, y si el tumor se detecta a tiempo puede extirparse con cirugía.
Prepárese para su cita
El médico querrá saber todo cuanto sea posible sobre su salud en general, cualquier dificultad que tenga al respirar, los resultados de la prueba de Alfa-1, en caso de que haya sido realizada, sus antecedentes personales y los medicamentos que toma. Comience a reunir esta información con tiempo. La información que querrá recopilar incluye lo siguiente:
- Un registro de quejas sobre su salud: ¿Cómo es su respiración en el día a día? ¿Reconoce actividades que le provoquen mayor dificultad para respirar?
- Los resultados de la prueba Alfa-1, si ha sido realizada: Prepárese para informarle al médico, en lo posible, acerca de su genotipo (tal como ZZ, SZ) y su nivel de Alfa-1 (medido en mg/dL o uM).
- Antecedentes familiares: ¿Tiene antecedentes familiares de Alfa-1? Anote quién es la persona afectada y qué se conoce sobre su prueba Alfa-1 y su diagnóstico. ¿Alguien más en su familia tiene un historial médico de problemas pulmonares o respiratorios, o de enfermedad hepática?
- Una lista completa de sus medicamentos, suplementos y vitaminas: incluya en la lista todos los medicamentos y suplementos recetados y de venta libre, incluso los remedios herbarios y los naturales. De ser posible, lleve a su cita los frascos para que el médico pueda ver exactamente lo que está tomando.
- Una lista de alergias: el médico querrá saber si tiene alergias, incluyendo las alergias a los medicamentos, los alimentos y a los alérgenos ambientales tales como el polen, los animales y el látex.
- Su historial médico previo: el profesional de la salud pondrá especial interés tanto en los problemas pulmonares o respiratorios que pudiese haber tenido en el pasado, como en sus tratamientos. Si usted tiene un historial de problemas hepáticos el doctor querrá saberlo también. Es útil llevar a consulta resultados de exámenes relacionados, tales como análisis de sangre o ecografías de hígado. Si le han realizado exámenes previos como pruebas respiratorias (pruebas de espirometría o de función pulmonar) o imágenes de sus pulmones, los resultados de dichos exámenes serán de utilidad.
- Preguntas: es una buena idea escribir todas las preguntas que pudiese tener para evitar olvidarlas durante su cita.
Exámenes y diagnósticos
Para diagnosticar Alfa-1:
Únicamente un análisis de sangre puede determinar si una persona heredó Alfa-1. Quien nació con Alfa-1 tiene un mayor riesgo de desarrollar problemas hepáticos o pulmonares relacionados durante el transcurso de su vida. En personas con síntomas manifiestos, ese mismo análisis de sangre es necesario para determinar si la enfermedad pulmonar o hepática se produjo debido a Alfa-1 o si responde a otras causas. Otras causas son más comunes, pero el examinar para detectar Alfa-1 es importante, ya que los tratamientos para Alfa-1 pueden ser diferentes y porque esta condición hereditaria.
Un examen médico por sí sólo no puede determinar si alguien tiene Alfa-1. Además, no es lo mismo tener Alfa-1 genéticamente heredado que tener la enfermedad relacionada con Alfa-1, ya que algunas personas que heredan tal condición se mantienen saludables durante gran parte o toda su vida.
El examen Alfa-1 requiere una muestra de sangre que se puede obtener con un pinchazo en el dedo o con una extracción de sangre estándar. El laboratorio llevará a cabo una o más de las siguientes pruebas en la muestra de sangre:
Inmunoensayo (Nivel Alfa-1): Esta prueba mide la cantidad de proteína Alfa-1 presente en la muestra de sangre. El resultado indica si posee cantidades normales, intermedias o deficientes de alfa-1 circulando en la sangre.
Fenotipificación: se trata de una prueba de tipificación proteica. La prueba determina los tipos de proteínas presentes en su sangre. El resultado se muestra con dos letras. La letra M (normal) significa que sólo se detectaron proteínas M. Por su parte, las letras MZ (portador) significa que se detectaron tanto proteínas M como Z. Por último, la Z (anormal) significa que sólo se encontraron proteínas Z. Debido a que las proteínas que producimos están determinadas por genes, en la mayoría de los casos, los tipos de proteínas se corresponden con los tipos de genes (genotipos).
Genotipificación: este examen busca mutaciones específicas en el ADN del gen del Alfa-1, que causan los principales tipos de proteínas anormales Alfa-1. La genotipificación detecta mutaciones S y Z, mientras que otras mutaciones más raras pueden detectarse, también, dependiendo del laboratorio. Los resultados de la genotipificación cosechan dos letras (por ejemplo, MM, MZ, ZZ). Cada letra indica un código heredado de cómo su cuerpo producirá AAT.
Secuenciación de genes: esta prueba es más detallada que la prueba de genotipificación y es capaz de detectar muchas mutaciones raras del gen alfa-1. Este examen se recomienda cuando se obtiene un resultado inusual en la prueba de primer nivel.
Los exámenes arriba descritos pueden determinar si usted heredó Alfa-1, lo cual constituye una predisposición genética a desarrollar la enfermedad pulmonar y hepática. Para determinar si realmente usted tiene estas condiciones se requieren exámenes adicionales. La mayoría de las personas con Alfa-1 no presentan síntomas clínicos durante gran parte de su vida, a pesar de haber nacido con dicho trastorno.
Para diagnosticar EPOC:
- Sólo una prueba respiratoria o espirometría (también conocida como prueba de la función pulmonar, PFP) puede diagnosticar la EPOC. Esta prueba indolora mide la función pulmonar usando un dispositivo llamado espirómetro. Se respira por una boquilla y el espirómetro mide la cantidad y la velocidad del aire que sopla hacia afuera.
- Radiografía de tórax: una radiografía de tórax provee una imagen del corazón y los pulmones. Se la puede usar para descartar otros problemas pulmonares y puede detectar algunas características pulmonares comunes al EPOC. Una radiografía de tórax no es suficiente para diagnosticar EPOC, pero puede ofrecerle a su médico información importante.
- Mediciones del nivel de oxígeno: El médico puede medir el nivel de oxígeno en la sangre con un dispositivo simple llamado oxímetro de pulso, el cual utiliza un sensor que se aplica a la punta del dedo. El sensor emite luz roja e infrarroja a través de un lecho capilar pulsante. El índice de rojo a infrarrojo de la luz de la sangre transmitida ofrece una medida de la saturación de oxígeno de la sangre.
Para diagnosticar enfermedad hepática:
El profesional de la salud le realizará un examen para detectar signos de enfermedad hepática, tales como la ictericia (coloración amarillenta de la piel), abdomen inflamado o sensible, dilatación o firmeza del hígado o el bazo. En ciertas ocasiones, la enfermedad hepática no causa signos evidentes. Otros exámenes que ayudan a determinar el diagnóstico de enfermedad hepática incluyen:
Análisis de sangre: pueden evaluar la función hepática mediante la medición de las enzimas hepáticas. Cuando el hígado se daña, el nivel de estas enzimas se eleva.
Ecografía del hígado: esta prueba indolora utiliza las ondas sonoras a través de la piel para generar una imagen del hígado.
Biopsia hepática: se trata de un procedimiento que consiste en la inserción de una aguja, a través de la piel, en el hígado. Se utiliza anestesia local para adormecer la piel y prevenir el dolor. Luego, se retira un pequeño trozo de tejido del hígado que será enviado al laboratorio para evaluar el daño hepático.
Tratamiento
Actualmente no hay cura para el alfa-1. El tratamiento puede desacelerar el progreso de la enfermedad en personas que desarrollaron complicaciones pulmonares o hepáticas.
La Administración de Alimento y Fármaco de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el tratamiento de “terapia de reemplazo intravenosa” para tratar la enfermedad pulmonar relacionada con Alfa-1. La terapia de reemplazo está constituida por la proteína alfa-1 antitripsina (AAT) proveniente de la sangre de donantes humanos sanos. Se administra semanalmente por infusión intravenosa, que puede realizarse en el hogar o en centros de infusión. La terapia de reemplazo aumenta la cantidad de AAT que circula en la sangre y los pulmones. Su objetivo es demorar o detener la progresión de la destrucción pulmonar mediante la sustitución de la proteína deficiente. Hasta que otros tratamientos se encuentren disponibles, la terapia de reemplazo se considera permanente y de por vida. Esta terapia no puede curar Alfa-1 ni restaurar la función pulmonar perdida; sin embargo, hay evidencia de que dicha terapia desacelera la progresión del enfisema.
Aunque se considera que la terapia de reemplazo es el único tratamiento específico para tratar la enfermedad pulmonar Alfa-1, el tratamiento para las personas afectadas de los pulmones por Alfa-1 debería incluir, además, el uso apropiado de otros tratamientos utilizados para tratar la EPOC. El médico puede determinar si usted es un candidato adecuado para este tipo de tratamiento, el cual está cubierto por la mayoría de los planes de seguros médicos. El doctor puede también recomendarle que consulte a un especialista en pulmón para asistirlo en sus cuidados.
Actualmente existen cuatro productos de terapia de reemplazo aprobados por la FDA y disponibles en los Estados Unidos. Tales productos son inhibidores de alfa-1-proteinasa (humanos): Prolastin-C, Aralast NP, Zemaira y Glassia. Otro producto similar, el Trypsone, se encuentra disponible en España.
Terapia con medicamentos
Hay muchos medicamentos disponibles para tratar los síntomas de la enfermedad pulmonar. En general, estos medicamentos son los mismos que aquellos prescriptos para individuos con otras enfermedades pulmonares, tales como asma, enfisema, bronquiectasias y EPOC. Tales medicamentos pueden presentarse en forma de píldora o cápsula, o usarse en forma de nebulización inhalada o polvo. Las píldoras y las cápsulas tienen un efecto global en el cuerpo, mientras que aquellos inhalados apuntan directamente a los pulmones y tienen menos efecto sobre el resto del cuerpo. Se pueden recetar medicamentos para la enfermedad pulmonar que ayuden a:
- Disminuir la inflamación y la producción de mucosidad
- Evitar o reducir el número de exacerbaciones pulmonares
- Abrir las vías respiratorias para ayudar con la eliminación de secreciones
- Aliviar o evitar que el aire quede atrapado en los pulmones
- Abrir los tubos bronquiales para ayudar con el flujo de aire
- Hacerle frente a la infección
Los medicamentos para la enfermedad pulmonar se dividen en las siguientes categorías:
- Vacunas: Las personas afectadas por el Alfa-1 deben vacunarse contra la influenza, la neumonía, la tos ferina (pertussis) y la hepatitis B.
- Antagonistas beta: relajan los músculos que circundan las vías respiratorias bronquiales
- Anticolinérgicos: relajan los músculos que rodean las vías respiratorias bloqueando los impulsos nerviosos que participan en la constricción de las vías respiratorias
- Esteroides inhalados: disminuyen la inflamación y reducen las exacerbaciones
- Corticosteroides: son esteroides orales que suprimen la inflamación
- Teofilina y aminofilina: relajan los músculos de las vías respiratorias
- Antagonistas de leucotrienos: alivian las alergias de la nariz y los senos paranasales
- Mucolíticos: se usan para diluir el mucosidad
- Antibióticos: se usan en casos de exacerbaciones e infecciones bacterianas.
Opciones quirúrgicas
El trasplante de pulmón o hígado es una opción para aquellos pacientes con Alfa-1 avanzado. El paciente debe tener un daño severo en sus pulmones o el hígado para justificar esta opción quirúrgica.
Estilo de vida y remedios caseros
Un estilo de vida saludable puede reducir el riesgo de desarrollar síntomas relacionados con Alfa-1 o retrasar la aparición de los mismos. Es importante ser consciente de los riesgos y los síntomas con el fin de reducir la probabilidad de desarrollar problemáticas relacionadas a esta condición y conseguir tratamiento adecuado si se presentasen síntomas.
Exposición a polvos y productos químicos en el lugar de trabajo: sílice, polvo de carbón y ciertos productos químicos y vapores irritan los pulmones y aumentan el riesgo de desarrollar EPOC.
Humo primario y de segunda mano: ambientes con humo y el estar cerca de otras personas cuando fuman aumentan la inhalación del humo y por tanto, incrementan el riesgo de desarrollar EPOC. No fume si tiene Alfa-1. ¡No lo haga!
El mantener un peso corporal saludable reduce el riesgo de enfermedad hepática.
Otros recursos
La Fundación Alfa-1 provee información a aquellas personas que han sido recientemente diagnosticadas, a individuos que están considerando realizarse el examen, a profesionales de la salud y a miembros de la familia afectada. La Fundación Alfa-1 ofrece muchos servicios, que incluye un programa de examen gratuito y confidencial, un programa de asesoramiento genético gratuito, una red de centros de especialidades de Alfa-1, muchas oportunidades educativas y grupos de apoyo en todo el país.
AlphaNet se dedica a mejorar la calidad de vida de las personas con Alfa-1 a través de los servicios de control de enfermedades integrales, la administración de la investigación clínica y servicios de consulta. La gran guía de referencia de AlphaNet es una guía integral y un programa de auto-gestión disponible en internet para aquellos individuos que conviven con Alfa-1.
